1 . विद्यालय का नाम :-
2 . विद्यालय का पता :-
3 . विद्यालय का प्रकार :-
(i) शीघ्र हस्तक्षेप :-
(ii) विशेष विद्यालय (दिवस देखभाल ):-
(iii)आवासीय विद्यालय :-
4 . अक्षमता का प्रकार :-
5 आयु समूह (औसत ):-
6 . गंभीरता का स्तर :-
(i )बहुत कम :-
(ii ) कम :-
(iii )गंभीर :-
(iv )बहुत गंभीर :-
7 . विद्यालय में कर्मचारी :-
8 . भौतिक सुविधाएं :-
(i )कक्षा में जगह :-
(ii )दीवारों पर जगह :-
(iii )उपकरण :-
(iv )टेबल कुरसी :-
(v )खेल मैदान:-
-खेल के उपकरण :-
(vi )शौच सुविधा :-
(i)छोटे बच्च्चों के लिए शौच सुविधा :-
-छोटे बच्च्चों के लिए आईना :
-छोटे बच्च्चों के लिए हाथ धोने की सुविधा :
-छोटे बच्च्चों के लिए शौच कुरसी :
(ii)शारीरिक अक्षम बच्चों के लिए -शौच सुविधा :-
-शारीरिक अक्षम बच्च्चों के लिए आईना :
-शारीरिक अक्षम बच्च्चों के लिए हाथ धोने की सुविधा :
-शारीरिक अक्षम बच्च्चों के लिए शौच कुरसी :
(vii )कपडे बदलने का स्थान :-
(viii)खाना बनाना:-
(ix )अन्य :-
9. कक्षा अवलोकन विशेष विद्यार्थी :-
(i )कक्षा में कर्ण बधिरता के आधार पर वयवस्था :-
(ii)समूह :-
-बहुत कम अक्षम विद्यार्थी :
-कम अक्षम विद्यार्थी :
-गंभीर अक्षम विद्यार्थी :
-गहन अक्षम विद्यार्थी :
(iii)शिक्षक व् बच्चों का अनुपात :-
(iv)कक्षा में मेज़ कुर्सी की उचित व्यवस्था :-
(v)सिखाया जाने वाला कार्य (पाठ का नाम ):-
(vi)सिखाया जाने वाला पठन (कार्य) हेतु उपयोग किये गए उपकरण एवं सामग्री :-
-प्रदर्शित सामग्री :
-सामग्री का प्रस्तुतिकरण :
-सामग्री की उपयुकता :
(vii )शिक्षक -बच्चों की अंतःक्रिया :-
(viii)शिक्षक द्वारा समूह प्रबंधन :-
(ix)अन्य :-
10 . टिप्पणी :-
निरीक्षक के हस्ताक्षर————————————————————————-प्रशिक्षु के हस्ताक्षर —————————–